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乙状窦后入路两种骨性标志定位与静脉窦关系的比较
添加时间: 2019-7-29 15:11:59 文章来源: 文章作者: 点击数:107

 蔡青 张斌* 冯达云

(第四军医大学唐都医院神经外科 西安 710038

【摘要】:目的:探讨乙状窦后入路两种骨性标志(乳突根部后缘及星点)定位与静脉窦的准确性比较;方法:纳入病例数30例,随机分成A组(星点)和B组(乳突根部后缘),分别测量关键孔中心与横窦下缘(垂直距离)和乙状窦内侧缘距离(水平距离),分别比较两组的水平及垂体距离。结果:B组患者关键孔与横窦之间平均垂直距离(4.6±1.2mm),明显小于A组(8.3±2.7mm),差异具有统计学意义(P<0.05);同样,B组患者的水平距离(2.8±1.1mm)明显小于A组(5.6±2.1),差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:乳突根部后缘(B组)比星点(A组)骨性定位关键孔准确,对乙状窦后入路横窦及乙状窦交角暴露更具指导意义,对临床手术过程有一定的参考价值。

关键词】:乙状窦后入路,星点,乳突根部后缘,横窦乙状窦移行处

Comparison of the relationship between two bony landmarks and sinus venosus after retrosigmoid approach

[Abstract]: Objective: To investigate the retrosigmoid approach two bony landmarks (root and posterior mastoid star) compared the accuracy of positioning and venous sinus; methods: a total of 30 cases, were randomly divided into A group (star) and group B (posterior root, mastoid) key hole center and the transverse sinus were measured under margin (vertical distance) and sigmoid sinus medial margin distance (horizontal distance), respectively and compared between the two groups from the pituitary gland. Results: among the patients in the B group key hole and the transverse vertical distance average (4.6 + 1.2mm), significantly less than in group A (8.3 + 2.7mm), the difference was statistically significant (P<0.05); similarly, patients in group B the horizontal distance (2.8 + 1.1mm) were significantly less than group A (5.6 + 2.1), with statistical difference learn the meaning of (P<0.05). Conclusion: posterior mastoid root (B group) than the star (group A) key hole bone for accurate positioning, retrosigmoid transverse sinus and sigmoid sinus angle exposure of more significance, has certain reference value for the clinical operation process.

[keyword]: retrosigmoid star, mastoid root edge, transverse sigmoid sinus

乙状窦后入路是桥小脑角区肿瘤切除、微血管减压手术等的重要入路,在开颅过程中,对关键孔位置的选取非常重要。一般通过颅骨解剖标记来明确关键孔的位置,具有代表性的解剖位置有星点、乳突根部后缘、上项线等[1]。目前应用最为广泛的是星点,即骨缝(枕乳缝、顶乳缝、人字缝)的交点,此交点被作为是横窦乙状窦移行处的骨性标记。但是目前许多文献报道星点与横窦乙状窦移行处的位置存在较大的个体变异2-5,因此增加了横窦或乙状窦损伤的风险,损伤后出血给围手术期带来严重后果。所以,关键孔定位对乙状窦后入路具有重要意义。相比较而言,乳突根部后缘的解剖标记明确,位置相对固定,解剖变异性小,利用这一特点,并根据我们临床经验及病例数的总结,发现一种通过乳突根部后缘定位关建孔的方法,现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

1.资料收集与分组

选取自第四军医大学唐都医院神经外科自2016 1月至20166月收治的30例经乙状窦后入路开颅手术的患者资料, 所有患者年龄在21—76 (平均年龄47±6.7)。术前检查为桥小脑角区听神经瘤13例,脑膜瘤7例,胆脂瘤3例,三叉神经痛7例,均有手术指征,所有手术均由同一组经验丰富的神经外科医师施行。随机将患者分为两组,其中A13例,男性6例,女性7例。B17例,男8例,女9例。(表1

1  患者基本资料

组别                 项目    

星点(A组)

乳突根后(B组)

例数

13

17

/

6/7

8/9

年龄(岁)

42岁±3.6

49岁±4.7

术前诊断

听神经瘤(7)脑膜瘤(3

胆脂瘤(2)三叉神经痛(1

听神经瘤(6)脑膜瘤(4

胆脂瘤(1)三叉神经痛(6

1.2 手术方法与技巧

全麻气管插管,取健侧卧位,耳后乳突后沿发际线内斜行直切口,乳突撑开器撑开皮肤肌肉,术中暴露乳突后缘、上项线、星点(如果星点变异,直接转为B组,术中有2例转为B组)。铣刀铣开骨瓣后,根据实际横窦乙状窦移行处(关键孔)的位置与两组钻孔标记的星点(A组)和乳突跟后缘(B组)进行水平和垂直距离的测量。A组:在星点前方1.5-2cm(关建孔)和上项线上直接钻孔,测量星点与横窦、乙状窦垂直距离;B组(图1):在乳突后缘二腹肌沟上缘交点的后1cm1.5cm(关键孔)和上项线上钻孔,测量星点与横窦和乙状窦的垂直距离。

统计学分析

1.3 应用统计软件SPSS 21.0 进行统计学分析。以表示计量数据,采用t检验, 计量资料以 P<0.05,差异有统计学意义。

2 结果

B组患者关键孔与横窦之间平均垂直距离(4.6±1.2mm),明显小于A组(8.3±2.7mm),差异具有统计学意义(P<0.05);同样,B组患者的水平距离(2.8±1.1mm)明显小于A组(5.6±2.1),差异具有统计学意义(P<0.05)。星点和乳突跟后缘分别距离横窦和乙状窦的距离(见表2

2. 两组患者关键孔距离横窦及乙状窦的垂直及水平距离

距离      组别

水平距离(mm

垂直距离(mm

星点(A组)

8.3±2.7

5.6±2.1

乳突根后缘(B组)

4.6±1.2*

2.8±1.1*

P

0.027

0.001

与星点(A组)相比,乳突根后缘(B组)垂直距离及水平距离均有统计学意义(P<0.05

1. 乳突根部定位横窦及乙状窦暴露

AB(吸引器所指)以乳突根部后缘为解剖标识,于其上方1.5cm定位关键孔位置;C,关键孔钻孔,暴露横窦及乙状窦交界处;D,骨窗形成,证实钻孔位置即为横窦乙状窦移行处(关键孔)位置,并暴露横窦下缘及乙状窦内侧缘。

3 讨论

乙状窦后入路是治疗桥小脑角区病变的经典手术入路[6]。该入路对病变部位的术野暴露至关重要,要求骨窗上缘至横窦下缘,术野可到达小脑幕缘,可切除中脑腹外侧脚间池及三叉神经周边病变,外侧至乙状窦内侧缘,术野可到达脑干腹外侧,如果暴露不充分,可导致术中视野盲区,被迫切除1/3外侧小脑,造成不必要损伤,甚至手术困难,失败。由此可见,横窦、乙状窦走行的关建孔定位对手术至关重要。

临床中星点被普遍认为是横窦乙状窦移行处的体表投影,枕外粗隆与颧弓连线是横窦的体表投影,乳突尖和顶切迹的连线是乙状窦的投影,其中星点作为术中关建孔定位应用最为广泛,但文献提及星点与横窦乙状窦移行处的位置关系存在着较大的解剖变异,而且星点定位因其解剖的变异性带来很多争议,甚至有些没有明确的星点,给手术造成不便。例如相关文献[4]报道,横窦、乙状窦内侧缘移行处距离星点的距离为( 13.8±4. 2) mm[4]。一项研究[5]表明:星点毗邻横窦乙状窦移行处的在左侧为58.1%,右侧占74.4%,星点位于幕上的,左侧占9.3%,右侧占2.3%。星点位于幕下的,左侧占32. 6%,右侧占23. 3%Sheng B[7]认为,星点位于横窦乙状窦移行处者占81%,右侧占83%,左侧占79%;星点高于移行处者占4%,右侧占3%,左侧占5%,星点低于移行处者占15% ,右侧占14%,左侧占16%。由此可见,依赖星点定位横窦和乙状窦的移行处存在一定比例的变异性,增加了静脉窦损伤的风险。为了避免出血,许多神经外科医生选择星点内下方位置钻孔,铣刀铣下骨瓣后用咬骨钳或磨钻扩大骨窗到暴露乙状窦后缘和横窦下缘,这种方法虽然相对安全,但却增加了骨质的破坏,颅骨缺损的面积增大,延长了手术时间,术后脑脊液漏、皮下积液和颅内感染的机率增加[8-9],给患者带来不适感,住院时间的延长,住院费用增加,甚至严重的并发症。

随着影像水平的发展,出现相关影像技术如三维CT颅骨成像法[4]此法主要研究关键孔(横窦乙状窦移行处)在颅外体表位置与颅骨表面解剖标记之间的关系;神经导航法可应用于乙状窦后入路开颅的辅助方法,有关研究10选用MRI导航技术,虽然颅骨显示较CT处于劣势,但MRI能清晰地显示颅内横窦和乙状窦,这对于乙状窦后入路定位关键孔尤为重要;3D-CTV 是在血管成像(CTA)的基础上结合了3D-CT成像技术,可获得肿瘤、脑组织、血管、颅骨等立体影像,虽然上述影响技术对关键孔(横窦乙状窦移行处)的定位提供了有效的帮助。然而上述技术因对影像学设备要求高,且人员操作技术的困难复杂性,同时增加患者经济负担,地域限制明显,导致技术不能广泛开展应用。

因此,寻找一种简单有效的的关建孔定位方法显得尤为重要,乳突根部后缘为胸锁乳突肌及二腹肌附着处上缘,且位置固定解剖变异较少,根据我们的实际测量结果显示,乳突根部后缘上方1.5cm到横窦平均距离为(2.8±1.1mm),乙状窦的平均距离为(4.6±1.2mm),星点外侧1cm到横窦的平均距离为(5.6±2.1mm),乙状窦的平均距离为(8.3±2.7mm)。所以,从入组样本结果表明,乳突根部后缘定位关建孔与星点比较,距离横窦、乙状窦较星点近,且均有统计学差异(P<0.05)。由此认为,乳突根部后缘定位关键孔较星点准确,且术中标记明显,个体解剖变异小,给临床指导有一定的应用价值。

综上所述,乳突根部后缘和星点均为乙状窦后入路的常用解剖标志,都会存在解剖的变异性,根据我们的研究表明,乳突根部后缘定位的准确率较星点的准确率高,且统计学有意义,对临床有一定的参考价值,进一步的验证需要大宗样本的统计。如果有条件,可以实施影像技术的辅助,这样关建孔定位准确性比解剖标志定位得到明显提高,而且从根本上解决了个体变异的问题,为临床手术治疗病变提供了前提和保障[11]

参考文献

[1] Tubbs RS, Salter G, Oakes WJ. Superficial surgical landmarks for the transverse sinus and torcular herophili [J]. J Neurosurg, 2000,93:279

[2] Gharabaghi A, Rosahl SKFeigl GC, et al. Image-guided lateral suboccipital approach: part 2-impact on complication rates and operation times [J]. Neurosurgery, 2008,62:24

[3] Ribas GC, Rhoton AL Jr, Cruz OR, et al. Suboccipital burr holes and craniectomies [J]. Neurosurg Focus, 2005,19:1

[4] Hamasaki T, Morioka M, Nakamura H, et al. A 3-dimensional computed tomographic procedure for planning retrosigmoid craniotomy [J]. Neurosurgery, 2009,64: 241

[5] Sripairojkul B, Adultrakoon A. Anatomical position of the asterion and its underlying structure [J]. Med Assoc Thai, 2000,83:1112

[6] 余吉, 袁苏涛, 林伟, . 三叉神经痛微血管减压术并发症的预防与处理[J]. 神经病学与神经康复学杂志, 2012, 9(1): 13-14.

[7] Sheng B, Lv FR, Xiao ZB, et al. Anatomical relationship between cranial surface landmarks and venous sinus in posterior cranial fossa using CT angiography [J]. Surg   Radiol Anat, 2012,34:701.

[8] 李新宇,王晓松,陈国强等。人工硬脑膜在乙状窦后入路手术中的应用技巧和疗效分析

[J], 中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(1):19-22.

[9] Schiariti M, Acerbi F, Broggi M, et al. Two alternative dural sealing techniques in posterior fossa surgery:(Polylactide-coglycolide) self-adhesive resorbable membrane versus polyethylene glycol hydrogel[J].Surg Neurol Int,2014,5:171.

[10] da Silva E, Leal AG, Milano JB, et al. Image-guided surgical planning using anatomical landmarksin the retrosigmoid approach [J]Acta Neurochir (Wien), 2010,152:905.

[11] 刘英亮,章文斌。后颅窝颅骨表面标志与静脉窦关系影像学重建的研究进展[J], 临床神经外科杂志,2015,12(1): 78-80

 
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