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询证医学下对阑尾“残端”瘘的再认识
添加时间: 2017-10-1 20:20:12 文章来源: 文章作者: 点击数:77

询证医学下对阑尾“残端”瘘的再认识

 

作者:赵猛、刘海彬、王建鹏、葛治国、刘辉、赵魏                                        

                                   

单位:辽宁省抚顺市清原县中医院   邮编:113300

摘要

阑尾残端瘘做为一个普遍认可和长期存在的概念,经常出现于各种文献中。医生习惯于术前常规交待,术中积极预防,术后密切观察,以采取各种办法予以防治这一并发症。而经过多年的临床实践检验,强调粪瘘或肠瘘似乎应该更为确切,更具有实际临床指导意义。真正的“残端”瘘极其罕见,甚至可以归零。医生应该尽快把注意力的重点转移到手术规范化操作,正确判断术中病变性质,如何尽量避免肠管损伤,才是最佳的临床思维策略。

 

  

【关键词】

阑尾残端瘘;粪瘘;肠瘘;肠管损伤;循证医学;

【资料与方法】

阑尾残端瘘是指阑尾切除术后残端缝线脱落或阑尾脓肿行切开引流术导致阑尾部分或全部残留,使其阑尾腔开放与体表相通,早期易与阑尾术后其他并发症相混淆,后期切口迁延不愈[1]。因阑尾切除后,一旦出现粪瘘,按照解剖学原理,理论上应该为阑尾残端病变严重,或包埋及处理不当等原因。残端瘘这一概念也便随之自然产生了。在阑尾炎手术并发症的防治,着重于强调阑尾残端瘘的发生,并视其非常严重的并发症。一旦发生,处理起来比较棘手,极易引发医患矛盾纠纷的发生而且这一概念也一直更久不变,医生一直为此而努力防治也正是这一概念的长期存在,也把外科医生的防治注意力放在如何尽可能的处理好阑尾根部,满意的包埋,确切的结扎等等。因此,一直以来阑尾切除术后一旦出现粪瘘,大多医生会第一时间倾向于判断阑尾残端瘘的发生,进而怀疑阑尾根部(残端)的处理是否可靠,而对其它情况的质疑却很自然的放在第二步。近年来,循证医学指导下,已经纠正和更新了不少以往模糊和错误观点。一些实践无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而长期广泛使用[2]。循证医学实践应该既重视大量的临床实践经验又强调现有的、最好的证据做为支撑询证医学就是寻找证据的科学[3]在循证医学思想指导下,笔者将多年来所积累的大量病例做为经验总结,并结合查阅权威外科文献及数据库文献搜索,试图寻找阑尾残端瘘大量存在的有力证据。结果证实这一并发症临床存在的证据严重不足,并非普遍存在,甚至极其罕见,进而对阑尾“残端”瘘这一概念有了重新的认识。

一、全面的大病例组回顾性分析,是很好的询证医学资料,能传达宝贵的信息[4]

我院从20003月到20163月,16年间共完成阑尾手术2029例。其中单纯性阑尾炎654例,慢性阑尾炎172例,化脓性阑尾炎877例,坏疽性阑尾炎231例,阑尾穿孔42例,阑尾周围脓肿46例,术前误诊7例(包括回盲部及升结肠肿瘤2例,出血性肠炎1例,肠结核2例,克罗恩病例1例,吞食异物1例)。通过这一大病例组回顾性分析可见,在基层县级医院,因面对大量农村人群,患者的就医意愿较大城市相比存在明显差异。本组病例除慢性及单纯性阑尾炎外,化脓性以上的较严重类型的阑尾炎占比较高,达到近60%共发生粪瘘4例,发生率为0.197%4例中有1回盲部结核,1例为克罗恩病,以上两例都因术中肠管病变严重,按照处理原则,阑尾均未切除。发生的4例粪瘘患者3例在3个月到半年行二次手术治疗,1例在1年后手术治疗,并证实都不是残端瘘。3例为盲肠瘘,1例为近回盲部10厘米内的回肠瘘。大量的阑尾炎手术未发生一例阑尾残端。即便是在占60%包括化脓,坏疽穿孔,脓肿这一严重类型中特别是在根部的坏死穿孔,根部水肿坏死严重而几乎无法满意包埋的诸多情况下,均未发生残端瘘。而发生的肠瘘都存在肠管周围病变严重,或粘连严重,手术操作困难以及操作粗鲁等情况。

二、查阅权威外科文献及数据库文献搜索进行分析,针对性的提出问题。

  以“题名”或“篇题”为“搜索条件”;以“阑尾残端瘘”为“搜索词条”,对万方数据,中国知网,维普资讯三大全文数据库进行检索。之所以把搜索词条限制在阑尾残端瘘上,搜索条件限制在题目或篇题上,考虑的是在大量的文献中,如果可以确切描述阑尾残端瘘,一定会在篇题中体现。如果篇题存在的文献都无法找到确切的描述,其它文献存在的可能性会极低。这也是笔者认为更精确缩小范围,寻找“阑尾残端瘘”存在的确切证据的有效方法。再把搜索到的有关阑尾残端瘘的临床诊断治疗报导文献内容进行汇总。通过这种设计,最后共得到51篇,其中万方21篇,维普18篇,中国知网12篇。因重叠比例较高,排除相同文献,最后剩下26

汇总内容见下表:

表一:文献汇总内容

              

篇数(共26篇)

1、介绍各种手术方法和技巧,预防阑尾残端瘘的发生经验总结,而实际未发生。

4

2、利用阑尾进行造口。

8

3、诊断阑尾残端瘘,但仅仅介绍的是窦道切除,未具体介绍残端情况。

3

4、通过CT、超声、造影及临床症状体征诊断,但未手术证实,经保守治疗痊愈

6

5、阑尾膀胱瘘

1

6、术中发现证实

4

(注:术中发现证实:其中同一作者发表两篇同类论文,分别介绍3例病例和5例病例;另外两篇手术方法语言描述完全一致,存在抄袭。)

对搜索到的文献报道内容结合权威的外科文献,针对性的提出问题,试图寻找阑尾“残端”瘘确切存在的有力证据。问题一:是否手术已经证实。有4篇报道手术术中证实,表注提示实际相当于两篇。术中只是人为描述证实为阑尾残端瘘,并无病理、影像、图片等确诊材料支持。而且均为同一作者发表两篇类似的论文,同期病例数不同,可信度不高。其余报道中均未提及手术证实。问题二:阑尾残端瘘的诊断依据。有6篇报道依据为CT,超声,造影等,其中一例描述为造影剂通到回盲部。有1篇在无任何确切依据的情况下只是诊断为阑尾残端膀胱瘘。文献资料结果说明,通过手术最终证实为真正的阑尾残端瘘的证据严重缺失。而术前CT,超声,造影也只能判断是回盲部及其周围病变,根本无法精确断定就是“残端”瘘。问题三:其它瘘的发生情况:较早便有“警惕阑尾切除术后并发肠瘘”的报道[5]。如果进行全文搜索,词条仍为“阑尾残端瘘”,搜索结果便出现大量的与阑尾切除术后有关的粪瘘及肠瘘的内容。阑尾切除术后并发肠瘘的确切报导越来越多,越来越直接(因数量大无法具体汇总)问题四:权威外科学文献描述。查阅新版外科教科书及黄家驷外科学。对阑尾炎术后出现的并发症均未提及“阑尾残端瘘”这一概念。只是描述了粪瘘或肠瘘。第7版黄家驷外科学,也仅介绍肠瘘,并未提及残端瘘。并重点描述造成肠瘘的最主要原因:严重阑尾炎波及周围组织,引起肠壁水肿,质地变脆,手术时误伤附近肠管而未发现[6]

   通过对这些文献资料的分析。笔者认为大量的阑尾残端瘘的报道,真正明确“残端”瘘事实和证据严重缺乏。大部分为保守治疗很少手术即便是个别报道手术治疗的病例,也没有详细描述残端情况。抑或一直受残端瘘这一概念的影响,因从来没有对这一概念有什么质疑的声音,即便手术中不确切来自残端,也可能离残端较为接近,而贸然判断或定性为残端。术前诊断依据不充分,更不确切彩超,CT,甚至即便是造影所见造影回盲部,也毕竟无法判断是否就是阑尾残端。权威外科学文献也几乎放弃对这一概念的描述,而更觉得粪瘘或是肠瘘似乎更为确切。

【结果】

询证医学下得出新的结论:通过以上大量的病例回顾,做为经验总结,结合查阅权威外科文献及三大中文数据库,得出新的结论。即阑尾残端瘘并非普遍存在,真正的阑尾“残端”瘘极其罕见。术中周围病变严重,手术操作不当等原因造成肠管损伤形成肠瘘往往是最为常见的因素。阑尾残端瘘这一概念在临床思维中应该逐渐淡化,而首先考虑肠管损伤所引起的肠瘘。并把阑尾炎手术的重点放在规范化操作,如何尽量避免肠管损伤上,这样会更具有临床意义。


【讨论】

一大批关于阑尾炎手术引发阑尾残端瘘的报导事件中,均无阑尾"残端"瘘存在的确切证据,即手术证实的很少,几乎都是保守治疗,抑或手术行瘘道切除,而真正报道来源于残端的证据几乎为零。随着人们生活水平的提高,患者的营养储备较高。加之保守治疗手段的多样,粪瘘大多通过保守治疗痊愈,很多病人并没有手术机会证实。我院对此提供2000例阑尾手术后并发症的回顾性分析,为此提供了有力证据,给予阑尾残端瘘新的认识。即阑尾"残端"瘘极其罕见,几乎可以认为不存在而临床上遇到的则几乎全部是肠瘘,发生在阑尾周围的肠管,而以盲肠居多回顾患者手术过程,均提示手术操作困难麻醉不满意切口暴露欠佳周围肠管水肿粘连严重手术中手法粗鲁或操作不正规,, 钳夹牵拉严重手术紧张匆忙等情况最终肠瘘皆因为术中的损伤造成。而两例未行阑尾切除的病例(肠结核及克罗恩病),因为周围肠管病变严重,也不可避免的形成肠瘘,最终半年到1年后行肠切除治愈。另外,随着腹腔镜手术的广泛开展,腹腔镜下阑尾切除越来越普遍。文献报道其较传统开腹手术有不可比拟的优势[7],但仍有报道认为阑尾根部穿孔时其残端的处理有一定难度,若处理不当,可出现残端瘘[8]。在一篇文献中就有发生3例残端瘘的报道,但报道的残端瘘均行保守治疗治愈,仍无确切证据表明就是残端瘘[9]。恰恰相反,因为大量的腹腔镜阑尾切除术的开展,经验总结认为:腹腔镜阑尾切除术中采用单纯结扎阑尾残端并未发生相关并发症,具有良好的可行性[10]对此笔者认为,应该指导外科医生尽快摆脱对“残端”瘘这传统概念的认识误区,提倡把阑尾炎手术重点放在手术规范操作和术中病变性质的正确判断。回盲部因肠管壁薄,血运差[11],炎症侵袭后大网膜及周围肠管易包裹粘连,加之阑尾炎手术切口小,寻找阑尾及操作困难,手术中要比任何腹部手术都要特别注意术中肠管的副损伤。对于阑尾残端的处理,医生似乎比较容易掌握和自我完善。在较好的完成残端的处理的基础上,有意识的注意保护肠管,免受不必要的损伤,才是更为关键的。一旦发生粪瘘便最先考虑的应该是肠瘘,阑尾残端”瘘

【参考文献】

[1]王桂珍,吴超,王云程,阑尾残端瘘5例诊治分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(21):5276-52772015,28(8):51-52

[2]陈冬梅,发展询证医学促进临床实践[J].医疗装备,2015,288):51-52

[3]杨镇主编.黄家驷外科学.外科与询证医学[M].人民卫生出版社20138月第7版,27.

[4]楼文晖,在普外科诊疗实践中正确掌握和合理运用询证医学原则[J]中国实用外科杂志,2011311):7-8

[5]舒文鑫,警惕阑尾切除术后并发肠瘘[J]人民军医,19865):33-34.

[6]彭淑牖主编.黄家驷外科学.阑尾切除术[M].人民卫生出版社20138月第7版,1582.

[7]宿茂伟,刘伟锋,鲁培荣,腹腔镜与开腹阑尾切除术临床效果比较[J]广东医学,2013,(07):1110-1111.

[8]李安文赵东卢先洲腹腔镜阑尾切除术中处理粗大阑尾及根部穿孔的体会[J]

[9]杨光华,腹腔镜阑尾切除术后并发阑尾残端瘘3例回顾性分析[J]中外健康文摘,2013,(43):237-238

[10]李林山  罗玉政单纯结扎阑尾残端在腹腔镜阑尾切除术中的应用[J]河北医学, 2012,18(12):1719-1722

[11]庄俊锋,林锡汉,庄丹,结肠损伤Ⅰ期手术治疗48例分析 [J]中国医药科学,2012, 02(6):180-180

 
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